おしっこトラブルについて

自閉症(ASD)、ADHDと知的能力障害のお漏らし

日付:2019年04月18日

1.自閉症(ASD)とADHD、知的能力障害のお漏らし

自閉スペクトラム症やADHD、学習障害(LD)、知的能力障害があるお子さまは、昼間のお漏らしや便のお漏らしを伴いやすい傾向があります。これら特性を持った多くの子どもを診察してきましたが、腎臓や膀胱など、また尿や血液などに明らかな異常がない場合が大半です。では、なぜこのような子どもにお漏らし多いのでしょうか。

  • 原因1前頭葉-線条体反応の低下:おしっこを出す、おしっこを貯めるといった排尿機能は、前頭前野や前帯状回などの大脳皮質によりコントロールされています。これらの大脳機能の局在部位が、自閉スペクトラム症やADHDの脳の障害部位と同じ、もしくは近いために排尿障害に影響が波及していることが考えられています。特にADHDの子どもは健常の子どもに比べて前頭葉-線条体系に異常がみられることが多いことが知られています。これらは近年の画像検査(fMRI)の進歩により明らかになってきました。
  • 原因2自律神経調整不全(交感神経の優位):自閉スペクトラム症(ASD)やADHDのお子さまは、自律神経の調整が上手でないこともあげられます。部屋が寒いと、手足が氷のようにとても冷たくなったり、逆に暑い環境では、汗があまり出ずに、体温が上昇し、体が真っ赤になって、ほってたりすることが良くあります。体温調節は自律神経作用の最も大切な働きの一部で、さらに蓄尿や排尿も、自律神経の相互作用によっても調節されているため、自律神経の働きが悪いと尿を貯めたり出したりすることが上手に出来ずお漏らしや頻尿になります。
  • 原因3:ドパミン作動神経系機能不全:自閉スペクトラム症やADHDのお子さまは、トイレに行くことでお漏らしを防止する、他のことをしていてもトイレを優先することなどが難しい傾向があります。これは報酬系の異常に起因することがあります。何かにひとつのことに集中すると、他の意識や行為に注意が向かなくなる特徴にあります。これらのお子さまでは、あまりにも一つのことに集中すると、他のことに意識が移れなかったり切り替えができずに、トイレに行かない「こだわり」になることもあります。逆に、集中の度合いが大きいため、他の対象や刺激にも転導する(つながりなく転々と移っていく)こともあります。また、ADHDのお子さまではトイレに行くこと自体忘れてしまうこともあります。すなわち、尿が膀胱に溜まって排尿刺激が脳に伝達されても、何か他のことに意識が集中しすぎてトイレに意識が向かず、尿漏れをしてしまうのです。

これらは、過集中といって、自閉スペクトラム症やAHDHのお子さまに比較的よくみられる症状のひとつです

  • 原因4神経伝達物質による排尿筋過活動:近年の研究では、ADHDなどで増加する脳内伝達物質の一部が各臓器に機能障害を起こす可能性があることがわかってきました。この伝達物質が膀胱の壁を形成している排尿筋に直接作用して、排尿筋過活動=過活動膀胱の原因になっていると考えられています。過活動膀胱の治療薬である抗コリン薬が、ADHDの子どもの尿もれを改善することから、この推測はある程度正しいと自分は考えています。
  • 原因5発達の特性を持ったお子さまは、全然お水を飲まなかったり、ある時に急にゴグゴグと一気に大量に水分を取るなど、水分摂取がアンバランスになっていることが多いです。これは自閉スペクトラム症のお子さまによくみられます。大量の水分の一気飲みにより、尿量が急激に増加し、結果的に頻尿になります。特に、本人から言い出せないタイプのお子さまでは、一気飲みしたしばらく後に、お漏らしになってしまいます。

 

2.自閉症(ASD)やADHD、知的能力障害の子どもの生活上の注意点

発達の特性を持つお子さまは、自ら時間を確認して排尿する定時排尿や、排尿中断訓練やバイオフィードバックなど根気がいる治療を継続することは困難なことが多く、周りの人達の正しい理解とサポートが何よりも大切になってきます。

  1. まずは、お子さまの排尿時間や排尿間隔、尿漏れの回数などを排尿日誌に正確に記入してください。一日のなかでも、排尿間隔が短い時間帯と、逆に長くなっている時間帯が分かると思います。さらにお漏らしを起こしやすい時間帯があるかもしれません。これらの情報を元にして、排尿を促す(トイレに向かわせる)スケージュールを作成してみてください。
  2. また、お漏らしの前にサインが出ることがあります。もじもじしたり、足を盛んに組み直したり、しゃがんだり、お腹や股間を触ったりなど、トイレサインを周りの人達に理解してもらい、サインがでたらトイレに促すようにしてみてください。こららのサインと一日のトイレスケージュールを作成したら、2週間ほど継続して、上手くいかなかった原因や要因を分析して、さらにスケージュールを変更して、よりお子さまにあったトイレ時間を作成すると良いでしょう。
  3. お漏らしの程度は、お子様の体調や環境の変化、季節や気温などにより、大きく影響をうけます。そのため、せっかくスケージュールを作成しても、なかなか予定通りに行かない場合もあります。その際は、子供のお漏らしをする直前の行動や動作、表情などを良く観察してみてください。
  4. 何かに夢中になって取り組んでいても、尿が膀胱にたまると、足を組んだり、足をもじもじと動かしたり、股間を触ったり、しゃがむ動作を繰り返したりなどの動作がみられことがあります。これらは、膀胱に尿が溜まってきたサインの一つになりますので、これらの動作も排尿日誌に正確に記入してください。

そして、お子様の膀胱充満のサインを周囲の人達で共有して、サインが現れたら積極的にトイレを促すと良いと思います。

もちろん、寒さ対策や食事・飲み物対策も必要になりますので、おもらし対策(日常生活面)を参照にして、生活の一部に組み入れてください。少しづつですが、改善が感じられると思います。

3.自閉症、ADHD、知的障害の子どものお漏らし例

A君:男の子(小学校2年生) 

小さい頃から活発で、2歳頃からスーパーなどに行くと、遠くの売り場まで勝手に行ってしまい、何度か迷子になることがありました。3歳から保育園に入園。すぐに友達がたくさん出来ましたが、ブランコなどの順番待ちが出来ず、滑り台などにも横から登って怪我することも多かったそうです。

公文教室では椅子からずり落ちそうに座ることが多く、後ろや隣の友達にしょっちゅうちょっかいを出して、先生に怒られることがよくありました。年長の秋に、発表会の場所で大量のお漏らしをした際に、友達から非難されたのをきっかけに、近くのモップを振り回し、女の子に怪我をさせてしまい、その後も度々女の子への暴力が出るようになったため、発達外来受診を勧められて、ADHDと診断されました。

トイレトレーニングはなかなか進まず、4歳になってもオムツで過ごしていましたが、個性の範囲と思って様子を診ていました。

小学校に入ってからは、パンツで登校するも、いつもびっしょりと濡れて返ってくることが毎日ありましたが、それでも本人は全く気にせず、放課後も目一杯遊んでいました。

しかし、お漏らしのために、友達にからかわれることも多くなり、お漏らしで皮膚の荒れも目立つことより昭和大学藤が丘病院を受診しました。

お母様は、ADHDの性格せいで、面倒くさくてトイレに行けないため漏らしていると考えていましたが、各種検査を行ったところ、過活動膀胱が主な原因で、ADHDの性質は直接影響していないことがわかりました。

過活動膀胱に対する日常生活指導を行い、若干の改善があって、その後抗コリン薬を使ったところ、毎日のお漏らしが全く出なくなり、トイレでしっかりとおしっこを出すことができるようになりました。

お漏らしが治ってからは、先生や親からも怒られる機会がとても少なくなり、本人の表情もとても良くなりました。周囲の友達とも上手に出来る回数が増えてきて、サポートを受けながらも成長していけそうだ、とお母様も喜んでいました。

【Dr池田からのコメント】

ADHDのお子さんは、過活動膀胱の合併が多いのが特徴です。尿を膀胱にじゅうぶん貯めることができない上に、発達の特性として、不注意や、タイミングが悪いこともあり、適切なタイミングでトイレに行くのが非常に苦手です。そのため、漏れる(おもらしする)量も多い傾向があります。まずは過活動膀胱の治療をしっかり行いつつ、生活指導全般を見直す必要があります。

Bちゃん:女の子(小学校4年生)

小さい頃からあまり手がかからず、親も「手がかからない子供」と認識していました。言葉の発達は遅く、3歳までなかなか言葉が出ないことを心配していましたが、近くの小児科医からは様子をみましょうと言われて特に検査を受けませんでした。健診などで医師に体を診察されるのを極端に嫌がり、その時だけはいつも大暴れで周りを困らすことがありました。

保育園に入ってから、周囲の友達にはあまり関心を示さない一方で、教室に貼ってある世界地図を熱心に眺め、家に帰ってから、ある地域の国名を全て言えて、家族を驚かせたりしました。寝る前や朝起きた時は、必ずぬいぐるみを綺麗に並べないと行動に移せないことがあり、小学校に入ってからは学校に遅れることがしばしばありました。

また、太っているお友達に対して、「太っているね、沢山食べるの?」などと言ってしまいトラブルを起こし始め、授業中も先生の言うことを聞かずにボーとしていることも多くなり、心配になって発達クリニックを受診したところ、自閉スペクトラム症(軽度)の疑いと診断されました。

お漏らしは小学校入学時から始まって、徐々に悪化。3年生以降は毎日スカートまで濡らしていました。また、友達からもたびたび指摘を受けるようになり昭和大学藤が丘病院を受診しました。

診察したところ、軽度の過活動膀胱があるものの、症状は軽い割にはお漏らしがひどいため、学校での生活を詳細に聞きました。トイレに行きたい感覚があることがわかりましたが、学校の古いトイレの水の流れる音に非常に敏感で、そのために怖くて行けないことがわかりました。

学校の先生とも相談し、職員室横の新しいトイレだと水の音がないため、スムーズに行けることが分かりました。さらに、病院で診断書を書いて学校に提出し、自由に職員室のトイレに行くようになってからは、学校でのおもらしが全くなくなり、本人も保護者も表情が大変よくなりました。

【Dr池田からのコメント】

自閉スペクトラム症のお子さんは、尿をしっかりと出すことが苦手な場合が多いです。そのため、たくさんの残尿があり、1回のトイレ排尿では出しきれず、お漏らしをしてしまいます。尿を出せない、すなわち排尿障害の治療をしっかり行って、正しい姿勢で全部出し切るように指導します。排泄指導だけで困難な場合は、尿をきれいに出せるようなお薬も使うことがあります。

Cさん:女性(16歳、通所施設に通園中)

生後半年頃より、目が合わない、追視をしない、微笑み返しがないなどの症状がありました。

1歳以降も一人遊び、言葉が出ない、周囲に全く意識を払わないなどがあり、3歳の時点で自閉症と診断されました。療育センターで日常生活支援学習を受け、小学校と中学校も支援学級に通っていて、知的レベルは3歳相当と判断されたそうです。

中学校卒業後は近所の通所施設に通っていて、主に祖母さんがCさんの面倒を見ていました。

15歳を過ぎてもトイレでの排尿ができず、おねしょも毎日ありました。日中は毎回オムツに排尿するため、皮膚のかぶれが酷くなり、何とかならないかと通所施設の職員がインターネットで探して昭和大学藤が丘病院を受診しました。

最初に採血や超音波検査などを行おうとしましたが、Cさんの拒否が強く、身体も抑制できないため検査をあきらめ、漢方診断に切り替えました。

体幹はしっかりしていて(実証)、腹直筋の緊張が強く(二本棒)、下肢の筋力が弱いタイプでした。昼間のお漏らしには八味地黄丸が良い適応と考え処方しました。

また、通所施設のスタッフの方と相談して、1日20回の足上げ運動、スクワット、バランスボールでの作業等を訓練していただき、徐々にお漏らしは改善。漢方開始6ヶ月後には、自分でトイレに行けるようになってオムツが必要なくなりました。

夜尿は小建中湯を処方しましたが、漢方が効きにくいタイプなため、抗利尿ホルモン治療に切り替え、現在は月に1回〜2回程度のおねしょに減少しました。お漏らしとの家族やスタッフの負担が大幅に低下し、Cちゃんも嬉しそうな表情を時々してくれます。

【Dr池田からのコメント】

知的障害を伴うお子さんは、尿意(トイレに行きたい感覚)を適切に把握していないことが多いです。尿が膀胱にたまったことがわからず、作業の途中に大量に漏れてしまうことがあります。そのため、定時排尿用アラームを使ったり、サポート教員やスタッフに排尿の手順や時間をお伝えして、皆で共有しながら少しづつ治していく必要があります。

4.自閉症(ASD)やADHDの子どものための尿トラブル外来

現在、「昼間のお漏らしが治らない」、「自分でトイレに行けない」、「トイレに行きたい感覚が分からない」、などのお子さんに対する排尿予測デバイス(DFree)を使用した、「排尿自立に向けた取り組み」を開始する予定にしています。排尿予測デバイスとは、下腹部に小さな超音波センセーを貼り付け、膀胱のたまり具合をスマホなどに表示する機器です。今までの使用経験では、全くトイレに行けなかった子供でも、自分でトイレに行ったり、排尿予測デバイスの通知アラームでトイレに自ら行ったりすることができています。自閉症や知的発達障害のお子様のトイレトレーニングの新たな方法として広く使用されることになると思います。

今後、HP上に随時新着情報をアップする予定です。興味がある方はQ&Aのページの質問コーナーにメッセージを入れてください。